Эффективные методы обеспечения проходимости дыхательных путей при нейрохирургических вмешательствах
Некоторые нейрохирургические операции могут вызывать сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей. Патологические процессы в нейрохирургии могут быть обусловлены анатомическими или физиологическими особенностями. Кроме того, сама процедура может спровоцировать трудности с дыханием. В некоторых случаях требуется, чтобы пациент оставался в сознании на определенном этапе операции, а в других ситуациях – чтобы он лежал на животе или на боку. Также возможно использование фиксирующих устройств на голове или шее, что ограничивает доступ к дыхательным путям.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при краниотомии в сознании
Несмотря на то, что краниотомия чаще всего проводится под общим наркозом, в некоторых случаях выполнение этой процедуры с бодрствующим пациентом может быть более предпочтительным. Операция с сохранением сознания у пациента позволяет хирургу контролировать двигательные и сенсорные функции, что невозможно при общем наркозе. Это особенно важно, если опухоль или другая патология расположена вблизи областей мозга, ответственных за контроль этих функций. Такой подход дает возможность хирургу точно определить зоны коры, управляющие двигательными и сенсорными функциями, и минимизировать риск повреждения этих областей во время операции.
Краниотомия в сознании также используется для выявления эпилептических очагов, а установка мозговых стимуляторов при лечении болезней Паркинсона, депрессии и синдрома Туретта обычно проводится с бодрствующим пациентом, что позволяет точнее позиционировать стимулятор. Главная цель этой методики – добиться максимального терапевтического эффекта при сохранении неврологических функций.
Ряд исследований показал, что краниотомия в сознании способствует более полному удалению опухолей, снижает необходимость в послеоперационном наблюдении в отделении интенсивной терапии, сокращает продолжительность госпитализации, уменьшает частоту послеоперационных неврологических осложнений, а также повышает выживаемость и качество жизни пациентов. Пациенты, прошедшие через такую операцию, реже страдают от послеоперационной тошноты и рвоты, меньше нуждаются в интраоперационных вазопрессорах, испытывают менее выраженную боль и реже нуждаются в анальгетиках.
При планировании операции в сознании следует учитывать несколько важных моментов:
- Положение пациента во время операции: Сильно латеральные или прональные позиции могут быть неудобными и трудными для пациента, находящегося в сознании, и могут потребовать выполнения процедуры под наркозом. Опухоли, затрагивающие двигательные или сенсорные зоны коры, чаще всего расположены в височно-теменной области, поэтому пациенту обычно требуется только слегка латеральное положение. При глубокой стимуляции мозга пациент, как правило, находится в положении полусидя, похожем на позу в пляжном кресле.
- Время пробуждения пациента: Важно определить, на каком этапе операции пациенту следует находиться в сознании. Это будет зависеть от того, какой тип мониторинга функций требуется во время вмешательства.
- Плюсы и минусы манипуляций с дыхательными путями: Важно учитывать, какие инструменты будут использоваться для обеспечения проходимости дыхательных путей и как это повлияет на процесс операции.
Отбор пациентов и противопоказания
Для проведения краниотомии в сознании требуется пациент, способный оставаться неподвижным. Противопоказания к этой процедуре включают сильную тревожность или клаустрофобию, спутанное сознание и языковые барьеры. Другие медицинские состояния, которые могут помешать проведению операции в сознании, включают тяжелые респираторные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких или тяжелая астма. Эти заболевания могут повышать риск частого кашля или понижения сатурации кислорода во время седации.
Стратегии
Существует несколько подходов к проведению операций в сознании, и выбор метода зависит от специфики патологии. Например, опухоли, расположенные рядом с речевыми центрами, требуют, чтобы пациент был достаточно бодр, в то время как опухоли вблизи двигательной коры могут потребовать от пациента активности. В любом случае, в процедуре присутствует этап, когда пациент находится в сознании.
Один из методов, называемый «бодрствование-бодрствование-бодрствование», считается самым простым. При этой стратегии пациенту проводят местную анестезию и минимальную седацию только на этапе блокировки скальпа и установки штифтов Мейфилда, после чего он остается в сознании на протяжении всей операции. Преимущества этого подхода включают более быстрое восстановление, возможность непрерывного контроля неврологических функций, меньшую гемодинамическую нестабильность и максимальный комфорт пациента. Однако существуют и недостатки: пациент может испытывать значительный дискомфорт, так как все подготовительные процедуры, включая установку скальповых блоков, артериальных линий, внутривенных катетеров и других мониторов, проводятся в сознании. Кроме того, пациенту придется переносить разрез и сопутствующие звуки (например, сверление) на протяжении всей операции.
При глубокой стимуляции мозга часто используется местная анестезия, и пациент также остается в сознании на протяжении всего вмешательства.
Альтернативные подходы
Методы "сон-бодрствование-сон" и "сон-бодрствование-бодрствование" используются чаще и включают применение глубокой седации или общей анестезии для выполнения начальных этапов процедуры, таких как блокада скальпа, установка дополнительных линий, фиксация штифтов и позиционирование пациента. После этого пациента пробуждают для выполнения резекции опухоли. По завершении резекции пациент либо остается в сознании для завершения операции и закрытия разреза, либо вновь вводится в состояние седации.
Во время "спящей" части этих методов может быть использована как глубокая седация, так и общая анестезия, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Пробуждение должно проходить максимально плавно, особенно потому, что оно происходит уже после установки штифтов и вскрытия твердой мозговой оболочки. Если дыхательные пути были интубированы во время фазы сна, необходимо избегать кашля и резких движений при экстубации. Важно мягко и осторожно вести пациента в процессе пробуждения, чтобы минимизировать движение.
Глубокая седация обладает рядом преимуществ, включая плавное пробуждение, отсутствие необходимости в удалении дыхательного устройства, снижение вероятности послеоперационной тошноты и рвоты, а также меньшие колебания гемодинамики. Однако данный метод может требовать больше времени.Варианты седации могут включать инфузии пропофола, дексмедетомидина или ремифентанила, которые часто применяются в комбинации. Дексмедетомидин выделяется своими преимуществами, такими как седация и анальгезия, с минимальным воздействием на дыхание и стабильностью гемодинамических показателей. Контроль проходимости дыхательных путей может быть предпочтительным у пациентов с повышенным риском обструкции дыхательных путей или гипоксии и дает возможность контролируемой вентиляции. Установка оральных или носовых воздуховодов во время глубокой седации помогает избежать обструкции и улучшить вентиляцию легких. Новейшие устройства, такие как Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare) и SuperNO2VA (AirLife), также могут обеспечивать подачу увлажненного кислорода с высокой скоростью потока или поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), что снижает частоту гипоксии или обструкции верхних дыхательных путей.
Если выбрана общая анестезия с интубацией, возможны два варианта – использование надгортанного дыхательного устройства (SGA) или эндотрахеальной трубки (ETT).
Некоторые современные методы оксигенации, такие как высокопоточная носовая канюля и назальные устройства CPAP, могут позволить избежать интубации дыхательных путей при глубокой седации. Устройство Optiflow, подающее увлажненный кислород со скоростью до 60 литров в минуту, может обеспечить больший комфорт пациенту и поддерживать искусственную вентиляцию легких во время седации. Исследование Sivasankar et al продемонстрировало успешное использование двусторонних носовых воздуховодов, подключенных к анестезиологическому контуру через двухпросветный адаптер, во время седации у 90 пациентов, прошедших краниотомию в сознании. В этой серии у всех пациентов было успешное пробуждение, и ни одному из них не потребовалось переходить на общую анестезию.
Возможные осложнения
Краниотомия в сознании сопряжена с риском различных осложнений, которые могут потребовать немедленного перехода на общую анестезию. Поэтому анестезиолог должен быть готов к быстрому введению анестезии. В экстренных случаях, особенно когда пациент находится в боковом положении, установка надгортанного дыхательного устройства может быть наиболее быстрым и простым вариантом.
Приступы – одно из возможных осложнений, которое может возникнуть во время операции. Они часто контролируются консервативными методами, такими как орошение хирургического поля холодным физиологическим раствором или введение небольших доз бензодиазепинов. Однако при длительных или тонико-клонических приступах может потребоваться переход на общую анестезию для обеспечения безопасности пациента. В качестве профилактики обычно используется леветирацетам и/или фенитоин в начале процедуры, чтобы снизить вероятность приступов. Задержка пробуждения пациента во время фазы бодрствования может свидетельствовать о постиктальном состоянии, которое следует учитывать, если пациент не приходит в сознание в ожидаемое время после завершения седации или общей анестезии.
Такие осложнения, как кровотечение, отек мозга или ишемия, могут вызвать изменения в психическом состоянии пациента и/или привести к гемодинамической нестабильности, что может потребовать немедленного перехода на общую анестезию. В подобных ситуациях важно максимально улучшить оксигенацию, вентиляцию и поддержание стабильной гемодинамики. Так как доступ к пациенту во время операции может быть ограничен, вентиляция через маску может стать первым шагом на пути к дальнейшей интубации.
Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмами шейного отдела позвоночника
Распространенность острых травм спинного мозга существенно варьируется по всему миру. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от 250 000 до 500 000 человек получают травмы спинного мозга. В Соединённых Штатах ежегодная заболеваемость составляет примерно 54 случая на 1 миллион населения, и около 250 000-368 000 человек живут с этой травмой. Основными причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия и падения, которые составляют около 70% случаев, причём примерно у 48% пострадавших развивается неполная тетраплегия. Средний возраст пациентов увеличился с 29 лет в 1970-х до 43 лет в 2015 году, что, вероятно, связано с увеличением числа падений среди пожилого населения и развитием синдрома центрального спинного мозга.
Многие пациенты также страдают от сопутствующих состояний, таких как черепно-мозговые травмы, повреждения органов брюшной полости или груди.
Перед проведением манипуляций на дыхательных путях необходимо учитывать результаты доступных визуализационных исследований, таких как КТ и МРТ, а также другие клинические данные. Важно обсудить степень тяжести травмы и цели лечения, так как нестабильность шейного отдела позвоночника может присутствовать в 40% случаев травматических повреждений и требует особого внимания.
Основной задачей при контроле проходимости дыхательных путей является сохранение стабильности шейного отдела позвоночника, предотвращение ухудшения неврологических повреждений и обеспечение безопасного дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей обычно включает четыре этапа: вентиляция через маску, стабилизация шейного отдела позвоночника, интубация и экстубация трахеи.
Гибкая бронхоскопическая интубация
Гибкая бронхоскопическая интубация признана «золотым стандартом» при поддержании проходимости дыхательных путей у пациентов с травмами шейного отдела позвоночника, поскольку она минимизирует движение шеи по сравнению с другими методами интубации. Исследования показали, что видеоларингоскопы могут быть эффективной альтернативой при шейной иммобилизации.
Основные моменты
Вопрос об идеальных методах иммобилизации шейного отдела позвоночника и интубации трахеи при таких травмах остаётся предметом дискуссий. Вторичная травма спинного мозга может возникнуть при поддержании проходимости дыхательных путей, но точные риски не установлены. Методы ручной линейной стабилизации не обеспечивают надёжной иммобилизации шейного отдела и могут усложнить интубацию. Появление видеоларингоскопов улучшило ситуацию, однако этот метод не является универсальным решением.
Из-за недостатка качественных исследований, которые могли бы обоснованно рекомендовать конкретные устройства для контроля проходимости дыхательных путей, следует минимизировать движение шейного отдела и использовать те устройства, с которыми анестезиолог наиболее знаком и которые обеспечивают лучший ларингоскопический обзор.
Поддержание проходимости дыхательных путей при акромегалии
Анатомические изменения при акромегалии существенно усложняют контроль проходимости дыхательных путей. Исследования подтверждают высокую частоту сложных интубаций у таких пациентов. В исследовании Шмитта было обнаружено, что 10% пациентов с акромегалией сталкиваются с трудностями при интубации, что связано с классификацией по Маллампати III или IV.
Исследование Немергут показало, что трудности интубации встречаются в 9,1% случаев у пациентов с акромегалией, особенно у тех, кто страдает от обструктивного апноэ сна. Проблемы с интубацией также наблюдались у половины пациентов, классифицированных как Маллампати I или II.
Недавнее исследование Фриделя и коллег показало, что 12,5% интубаций, выполненных с помощью различных методов, оказались неудачными. Это подтверждает, что несмотря на тщательную предоперационную оценку, многие пациенты с акромегалией могут столкнуться с неожиданными трудностями при интубации.
Опухоли гипофиза
Опухоли гипофиза составляют примерно 15% всех внутричерепных новообразований, вызывающих гормональные и неврологические расстройства. Эти опухоли возникают из одной клетки-предшественника, что ведет к образованию моноклональной аденомы. Они классифицируются по размерам (микроаденомы до 10 мм и макроаденомы свыше 10 мм), гормональной активности (функционирующие и нефункционирующие) и вызываемым ими клиническим проявлениям, таким как акромегалия или болезнь Кушинга.
Гиперсекреция гормона роста передней долей гипофиза вызывает избыточное производство инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в печени. У детей с открытыми эпифизами это приводит к гигантизму, а у взрослых — к акромегалии.
Предоперационная оценка при акромегалии
Предоперационная оценка пациентов с акромегалией должна быть всесторонней. Она включает МРТ для определения размеров и расположения опухоли, эндокринные исследования для оценки уровней гормонов гипофиза и связанных гормонов, а также оценку сопутствующих заболеваний, вызванных избытком гормона роста и ИФР-1. Основными причинами заболеваемости и смертности у таких пациентов являются заболевания сердца, гипертония и гипертрофия желудочков. Часто наблюдаемая у пациентов с акромегалией непереносимость глюкозы также требует оптимизации до операции.
Акромегалия приводит к специфическим изменениям дыхательных путей, что значительно усложняет поддержание проходимости дыхательных путей. Основные изменения включают гипертрофию лицевых костей, особенно нижней челюсти, и увеличение мягких тканей в области носа, рта, языка и губ. Эти аномалии могут уменьшать голосовую щель, усложняя эндотрахеальную интубацию и требуя применения меньших размеров эндотрахеальных трубок. Гипертрофия тканей гортани и глотки усугубляет проблемы, проявляясь в виде осиплости или изменения голоса, что указывает на возможный стеноз гортани. Кроме того, снижение подвижности шейного отдела позвоночника затрудняет интубацию. Распространенность обструктивного апноэ сна среди таких пациентов добавляет дополнительные сложности, подчеркивая необходимость тщательной предоперационной оценки и индивидуального подхода к анестезии для минимизации рисков.
Хирургические подходы
Для удаления опухолей гипофиза обычно используется эндоназальный доступ, который обеспечивает прямой и минимально инвазивный путь к гипофизу. В случае особенно крупных опухолей или у детей, когда эндоназальный доступ затруднен, может быть применен более традиционный сублабиальный транссептальный транссфеноидальный подход. Ранее резекция опухолей проводилась с помощью интраоперационной флюороскопии, которая предоставляла визуализацию в реальном времени для навигации по сложным структурам основания черепа. В настоящее время компьютерно-управляемая безрамная стереотаксия стала ценным инструментом для повышения точности операций.
Хирурги также могут использовать эндоскоп для визуализации и доступа к опухоли, что обеспечивает лучшую точность и маневренность в ограниченном пространстве носовой полости. Эта эндоскопическая техника приобретает популярность благодаря снижению послеоперационных осложнений, таких как косметические дефекты, проблемы с зубами и дискомфорт в носу. Пациенты, перенесшие эндоскопический эндоназальный подход, могут наблюдать более короткий период восстановления по сравнению с традиционными методами, что способствует более быстрой реабилитации и улучшению общих результатов.
Экстубация и послеоперационное управление
После завершения операции критически важно тщательно провести отсасывание содержимого из ротоглотки. Для пациентов с историей обструктивного апноэ сна может быть полезным использование орального воздуховода, чтобы облегчить дыхание через рот, особенно когда носовая тампонада и воспаление затрудняют носовое дыхание. Нейрохирурги могут установить носоглоточный воздуховод под прямым визуальным контролем до выполнения носовой тампонады, которая может оставаться на месте до её удаления. Это поможет предотвратить обструкцию дыхательных путей в раннем послеоперационном периоде. Для пациентов, подверженных обструкции верхних дыхательных путей, следует рассмотреть возможность проведения экстубации в сидячем положении.
После любой транссфеноидальной операции пациенты имеют костный дефект, что делает СРАР-терапию, как правило, не рекомендованной, за исключением экстренных случаев. Если у пациента был предоперационный диагноз обструктивного апноэ сна и он регулярно использует СРАР-терапию, необходимо избегать применения этого устройства в послеоперационный период. Врачи должны тщательно контролировать использование опиоидов и других препаратов, которые могут угнетать дыхательную функцию, а также стремиться к минимизации кашля и резких движений при вставании. Это особенно важно для пациентов с акромегалией, ожирением и обструктивным апноэ, поскольку экстубация может быть столь же сложной, как и интубация.
Заключение
Поддержание проходимости дыхательных путей у пациентов, проходящих нейрохирургические операции, представляет собой сложную и ответственную задачу, требующую всесторонней подготовки и тесного сотрудничества анестезиологов и нейрохирургов. Особенности нейрохирургических процедур, такие как доступ к опухолям гипофиза или особенности анатомии при акромегалии, накладывают свои ограничения и требуют индивидуального подхода к каждому пациенту. Эффективный контроль проходимости дыхательных путей должен учитывать не только предоперационные факторы, но и особенности процедуры, такие как позиционирование пациента и возможные послеоперационные осложнения.
Применение современных методов и технологий, таких как видеоларингоскопия и эндоскопические подходы, позволяет значительно снизить риски и улучшить исходы операций.
В будущем необходимы дополнительные исследования и разработка новых методик, которые помогут еще больше улучшить безопасность и эффективность нейрохирургических вмешательств. Однако уже сейчас основное внимание должно быть уделено тщательной предоперационной оценке, выбору оптимальных методов и оборудования, а также постоянному обучению медицинского персонала для обеспечения наилучших результатов для пациентов.
Читайте также
