TRUS и биопсия простаты под УЗ-контролем

Настоящий технический материал предназначен для специалистов клинической практики и описывает методику проведения трансректального ультразвукового исследования и биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем с использованием системы Resona 7 и датчиков V11-3HU и ELC13-4U.

Для стандартизации описания и интерпретации данных визуализации предстательной железы разработана система PI-RADS v2 (Prostate Imaging Reporting and Data System). Она включает пятибалльную шкалу оценки риска злокачественного процесса, а также унифицированную анатомическую сегментацию предстательной железы.

Следует подчеркнуть, что качественная подготовка пациента является обязательным условием как для выполнения ТРУЗИ, так и особенно для проведения биопсии, которая относится к инвазивным процедурам и может сопровождаться осложнениями.

Настоящий документ не заменяет международные рекомендации WFUMB и EFSUMB, а служит практическим руководством для пользователей ультразвуковой системы Resona 7.

Ключевым фактором точной диагностики и локализации рака предстательной железы является глубокое понимание ее анатомического строения.

Предстательная железа

Предстательная железа расположена под мочевым пузырем и кпереди от прямой кишки. В ее структуре выделяют основание, верхушку, а также переднюю, заднюю и боковые поверхности.

С анатомической точки зрения железа может быть условно разделена на доли, однако в клинической практике основное значение имеет зональная структура:

• периферическая зона (PZ)
• переходная зона (TZ)
• центральная зона (CZ)

Переходная зона окружает уретру и у молодых пациентов имеет небольшой объем, однако с возрастом постепенно увеличивается. Именно в этой зоне развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы, приводящая к увеличению органа и нарушению мочеиспускания.

Центральная зона располагается вокруг семявыбрасывающих протоков и в норме у взрослых уменьшается вследствие возрастных изменений.

Периферическая зона занимает основную часть предстательной железы и локализуется преимущественно в ее задних отделах. Именно здесь чаще всего выявляются воспалительные процессы и злокачественные новообразования.

Передняя часть органа представлена фибромышечной стромой.

Рак предстательной железы

По данным клинических исследований, около 75–80% случаев рака предстательной железы локализуются в периферической зоне, которая анатомически прилежит к прямой кишке. Такое расположение обеспечивает оптимальные условия для трансректального ультразвукового доступа.

Близость датчика позволяет использовать высокочастотное УЗИ (7–15 МГц), обеспечивающее высокое пространственное разрешение и возможность выявления даже небольших образований размером 2–3 мм.

В то же время около 20–25% опухолей локализуются в переходной зоне, где информативность ТРУЗИ значительно ниже. Это связано с увеличением расстояния от датчика до зоны интереса, а также с наличием акустических препятствий, таких как кальцинаты, участки гипо- и гиперэхогенности, характерные для воспалительных изменений и доброкачественной гиперплазии.

Дополнительным ограничением является ухудшение визуализации передних отделов переходной зоны и фибромышечной стромы, которые нередко остаются недоступными для стандартного ТРУЗИ.

Использование датчиков с выпуклым сканирующим элементом позволяет улучшить визуализацию как периферической зоны, так и задних отделов переходной зоны, что повышает точность локализации патологических очагов.

Особое внимание следует уделять передним отделам периферической зоны, расположенным в среднем сегменте железы. Эти области находятся на расстоянии примерно 4–6 см от датчика, что усложняет их визуализацию и требует повышенного внимания со стороны специалиста.

Ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ)

Типы датчиков и их особенности

Современные высокочастотные трансректальные датчики обеспечивают детализированную визуализацию предстательной железы. Наиболее широко применяются два основных типа:

• End-firе датчики
• биплановые (Bi-plane) датчики

Биплановые датчики оснащены двумя элементами - конвексным и линейным, что позволяет получать изображение в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной и поперечной). Это расширяет диагностические возможности и улучшает анатомическую ориентацию.

Однако данная конструкция имеет ряд ограничений. Несмотря на хорошую визуализацию верхушки предстательной железы, оценка ее основания может быть затруднена. Кроме того, линейный элемент ограничен по глубине проникновения и эффективен преимущественно на расстоянии до 4 см от датчика.

Преимуществом биплановых датчиков является возможность одновременного получения изображений в двух плоскостях, что улучшает интерпретацию локализации патологического процесса.

Таким образом, данные датчики следует рассматривать как взаимодополняющие технологии:

• End-fire датчики оптимальны для прицельной биопсии и оценки большинства очагов
• Bi-plane датчики обеспечивают дополнительную анатомическую ориентацию и особенно полезны при трансперинеальных вмешательствах

В данном руководстве основное внимание уделено датчику V11-3HU, благодаря его универсальности и высокой эффективности визуализации как периферической зоны, так и переходной зоны предстательной железы.

Особенности проведения исследования

ТРУЗИ относится к оператор-зависимым методикам, требующим хорошей подготовки специалиста. Сложная анатомия предстательной железы может затруднять визуализацию отдельных сегментов, особенно при необходимости оценки всех зон органа.

Подготовка пациента и датчика

Исследование начинается с подготовки датчика: на него надевается защитный чехол (при биопсии используются два слоя защиты). Для обеспечения качественного акустического контакта ультразвуковой гель наносится как на поверхность датчика, так и внутрь защитного покрытия для исключения воздушных включений.

Пациент располагается в положении на левом боку с согнутыми в коленях ногами.

Методика сканирования

Основным датчиком для выполнения ТРУЗИ является V11-3HU, тогда как ELC13-4U может применяться для уточняющей визуализации апикальных и проксимальных отделов периферической зоны.

Обследование проводится последовательно в поперечной и продольной плоскостях с обязательной оценкой всех анатомических зон предстательной железы.

Методика сканирования предстательной железы

При проведении трансректального ультразвукового исследования рекомендуется использовать датчик V11-3HU как основной инструмент визуализации. Датчик ELC13-4U применяется дополнительно - преимущественно для оценки апикальных отделов и проксимальных участков периферической зоны (PZ).

Особенностью датчика ELC13-4U является возможность одновременного отображения поперечной и сагиттальной плоскостей исследуемой области, что повышает точность пространственной ориентации.

Следует учитывать, что некоторые опухолевые образования периферической зоны (в частности, сегмента PZpm) лучше визуализируются в зависимости от плоскости сканирования:

• медиальные очаги чаще более информативны в продольных срезах,
• латеральные образования - в поперечных срезах.

Отдельного внимания требуют поражения передних отделов периферической зоны (сегмент PZa), так как они располагаются на значительном расстоянии от датчика (примерно 3–5 см), что затрудняет их визуализацию.

Таким образом, полноценная оценка паренхимы предстательной железы требует строго последовательного и методичного протокола исследования.

Врач должен стремиться к максимально близкому расположению датчика к предполагаемому очагу поражения, обеспечивая плотный акустический контакт и стабильную визуализацию зоны интереса.

Рекомендуемая последовательность сканирования:

1. Поперечное сканирование от верхушки к основанию справа, затем слева.
2. Поворот датчика на 90° и выполнение продольного сканирования.
3. Последовательная оценка сегментов периферической зоны от срединной линии к латеральным отделам.

Данный подход обеспечивает полное покрытие периферической зоны как в поперечной, так и в продольной плоскости.

После завершения оценки периферической зоны проводится исследование переходной зоны (TZ) с акцентом на ее задние отделы, также в продольной и поперечной проекциях.

Каждое выявленное образование, независимо от локализации (PZ или TZ), должно быть исследовано в двух взаимно перпендикулярных плоскостях для уточнения его границ и структуры.

В процессе исследования необходимо постоянно поддерживать оптимальный акустический контакт между датчиком и стенкой прямой кишки. Легкое давление датчиком на предстательную железу позволяет минимизировать попадание воздуха и снизить вероятность артефактов.

Ультразвуковая семиотика рака предстательной железы

Большинство случаев рака предстательной железы (РПЖ) в B-режиме визуализируются как гипоэхогенные очаги, часто прилежащие к капсуле органа.

По мере роста опухоли образование приобретает более выраженную форму, увеличивается в размерах, может деформировать капсулу и в дальнейшем распространяться за ее пределы с вовлечением перипростатической жировой клетчатки.

Следует учитывать, что гипоэхогенный очаг в периферической зоне не всегда является злокачественным. Воспалительные процессы и узловые формы доброкачественной гиперплазии также могут проявляться аналогичной эхоструктурой, имитируя опухолевые изменения.

Именно поэтому ТРУЗИ в B-режиме обладает ограниченной специфичностью при оценке неоднозначных гипоэхогенных очагов.

Ограничения метода ТРУЗИ

Несмотря на то что большинство опухолей предстательной железы являются гипоэхогенными, примерно в 20–30% случаев они могут иметь изоэхогенную структуру и практически не отличаться от нормальной паренхимы.

В таких ситуациях единственным косвенным признаком может быть деформация контуров железы или эффект объемного образования при распространении процесса за пределы капсулы.

Наиболее значимым ограничением ТРУЗИ является низкая информативность при оценке переходной зоны (TZ). Наличие аденоматозных узлов, воспалительных изменений и кальцинатов существенно усложняет интерпретацию изображения.

Хотя около 20–25% опухолей локализуются именно в TZ, их дифференциация на фоне доброкачественной гиперплазии крайне затруднена.

Цветовое допплеровское картирование и дополнительные методики

Традиционное цветовое допплеровское исследование ограничено по диагностической ценности, поскольку лишь небольшая часть опухолей демонстрирует выраженную гиперваскуляризацию.

В большинстве случаев сосудистый рисунок либо отсутствует, либо является неспецифическим, что снижает диагностическую значимость метода.

Современные технологии позволяют расширить возможности допплеровской визуализации. В частности, ультрамикроангиография (UMA) компании Mindray обеспечивает более высокую чувствительность к медленному кровотоку и позволяет визуализировать микрососудистую сеть опухоли, что повышает информативность исследования.

Эластография

Изменение жесткости тканей является важным диагностическим маркером при ряде патологий, включая опухолевые процессы.

Эластография представляет собой количественный метод оценки механических свойств тканей и широко используется в ультразвуковой диагностике.

Существуют различные технологии эластографии:

• компрессионная (strain) эластография
• эластография сдвиговой волны (SWE)
• импульсно-возбуждаемая эластография (ARFI)
• а также современные методы анализа, основанные на акустических характеристиках тканей

В системе Resona 7 применяются как strain-эластография, так и технологии SWE/STE, которые взаимно дополняют друг друга.

Компрессионная эластография более эффективна при оценке проксимальных отделов предстательной железы, однако имеет ограничения при исследовании дистальных сегментов.

SWE/STE, напротив, менее зависимы от оператора и позволяют оценивать жесткость всей железы более равномерно и воспроизводимо.

Применение эластографии в диагностике

Качество эластографического исследования напрямую зависит от корректного B-режима изображения.

После выявления подозрительного гипоэхогенного очага проводится оценка его жесткости. Датчик располагается максимально близко к зоне интереса.

ROI (зона интереса) должна включать как само образование, так и окружающую нормальную ткань, что позволяет провести корректное сравнение жесткости.

Клиническое значение эластографии заключается в выявлении участков повышенной жесткости, которые могут указывать на злокачественный процесс и служить ориентиром для прицельной биопсии.

Деформационная эластография (strain elastography)

После правильной установки трансректального датчика специалист выполняет мягкие, ритмичные компрессионные движения, обеспечивая получение стабильной серии эластографических изображений.

Важно учитывать, что чрезмерное давление на датчик может приводить к появлению артефактов и искажению карт жесткости, что снижает диагностическую достоверность исследования.

В системе Resona 7 реализован специальный индикатор качества компрессии, позволяющий контролировать степень механического воздействия. При корректной технике выполнения контакт датчика со стенкой прямой кишки сопровождается стабильной визуализацией индикаторной шкалы, что подтверждает адекватность компрессии.

После формирования эластографического цветового поля врач проводит оценку различий в жесткости между подозрительным очагом и окружающей паренхимой предстательной железы.

Следует отметить, что крайне жесткие образования могут полностью отражать сдвиговые волны, формируя характерный артефакт в виде выраженной гипоэхогенной (темно-синей) зоны на карте эластографии. Несмотря на то, что это является техническим эффектом, подобное явление может быть клинически значимым, так как позволяет выявлять высокоплотные опухолевые образования.

В ряде случаев эластография может помочь в дифференциации злокачественных опухолей и более мягких аденоматозных узлов, что повышает ценность метода при прицельной биопсии.

Таким образом, при планировании биопсии предпочтение следует отдавать более жестким и подозрительным участкам, выявленным при эластографии.

Эластографическая семиотика

Типичный рак периферической зоны (PZ) на эластографии характеризуется повышенной жесткостью по сравнению с окружающей тканью предстательной железы. На карте сдвиговой эластографии такие участки, как правило, отображаются в виде зон повышенной плотности (красно-желтая шкала), тогда как нормальная паренхима PZ имеет более низкую жесткость и отображается в сине-зеленом диапазоне.

Следует учитывать, что изоэхогенные опухоли, плохо различимые в B-режиме, могут отчетливо визуализироваться именно за счет повышенной жесткости на эластографии.

Ограничения эластографии

Основным ограничением метода является сниженная диагностическая информативность при исследовании переходной зоны (TZ).

Аденоматозные узлы и воспалительные изменения в TZ часто обладают повышенной жесткостью, что может имитировать опухолевый процесс и затруднять дифференциальную диагностику между раком, доброкачественной гиперплазией и хроническим воспалением.

Дополнительным фактором, ограничивающим качество исследования, являются кальцинаты, часто встречающиеся в переходной зоне. Они создают акустические препятствия и ухудшают визуализацию тканей.

Таким образом, эластография в переходной зоне имеет ограниченную диагностическую ценность и наиболее информативна лишь в отдельных случаях, преимущественно при поверхностно расположенных очагах (в пределах 2–2,5 см от датчика).

Следует также учитывать, что диагностическая эффективность метода может варьировать в зависимости от типа оборудования и опыта оператора.

Биопсия предстательной железы

Золотым стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является морфологическое (гистологическое) исследование биоптатов, полученных при биопсии.

Биопсия выполняется под контролем ультразвука и/или МРТ-навигации. На практике используются два основных доступа:

• трансректальный (TRUS-биопсия)
• трансперинеальный

В данном разделе основное внимание уделяется трансректальному доступу под контролем УЗИ.

Биопсия под контролем TRUS

Трансректальный доступ является наиболее распространенным благодаря своей доступности, низкой стоимости и короткому обучающему циклу.

Процедура проводится под местной анестезией и обычно не требует участия анестезиологической бригады.

Однако данный метод связан с риском инфекционных осложнений, так как игла проходит через стенку прямой кишки.

В связи с этим обязательными являются:

• профилактическая антибиотикотерапия
• очистительная клизма перед процедурой

Несмотря на развитие МРТ- и УЗИ-навигации, трансректальная биопсия сохраняет риск осложнений, включая кровотечения, инфекционные реакции и, в редких случаях, сепсис.

Оборудование

Для выполнения биопсии под контролем TRUS требуется:

• ультразвуковая система
• трансректальный датчик
• биопсийный пистолет
• совместимые биопсийные иглы

Выбор типа биопсийного устройства осуществляется специалистом. Используются автоматические и многоразовые системы, а также пистолеты с возможностью регулировки длины забора ткани.

Подготовка пациента

Перед процедурой пациенту рекомендуется:

• прекратить прием антикоагулянтов за 7–10 дней (по согласованию с врачом)
• пройти курс антибиотикопрофилактики
• выполнить очистительную клизму за 1–2 часа до исследования

Перед началом процедуры пациент подписывает информированное согласие, в котором указаны возможные риски и осложнения.

Подготовка датчика

Перед исследованием на трансректальный датчик надеваются два защитных чехла. Между слоями и поверхностями наносится ультразвуковой гель для исключения воздушных включений, которые могут ухудшить качество изображения.

Перед введением датчика может применяться антисептический гель для снижения риска инфекционных осложнений.

Проведение TRUS и эластографии

После выполнения местной анестезии (обычно 8–10 мл лидокаина) пациент не испытывает выраженного дискомфорта.

Далее проводится стандартное ультразвуковое исследование в B-режиме с последующей эластографической оценкой подозрительных участков.

При необходимости выполняется прицельная анестезия под ультразвуковым контролем с учетом анатомии нервных структур предстательной железы.

Выполнение биопсии

После выявления подозрительных очагов выполняется забор тканевых образцов. Игла подводится к зоне поражения и активируется биопсийный механизм.

Для каждого подозрительного участка рекомендуется выполнять несколько заборов ткани (обычно 2–3 прохода), что повышает диагностическую точность.

Наиболее частым осложнением является транзиторная гематурия, которая наблюдается у большинства пациентов и обычно самостоятельно проходит в течение нескольких дней.

Заключение

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и биопсия предстательной железы под контролем УЗИ остаются ключевыми методами диагностики рака предстательной железы, обеспечивая возможность визуализации, локализации и морфологической верификации патологических очагов.

Современные ультразвуковые технологии, включая высокочастотные трансректальные датчики, эластографию и методики микроангиографической оценки, существенно расширяют диагностические возможности ТРУЗИ. Их использование позволяет повысить точность выявления подозрительных участков, улучшить наведение при биопсии и повысить информативность морфологического материала.

Особое значение имеет комплексный подход, сочетающий B-режим, эластографию и при необходимости методы МРТ/УЗИ-навигации. Такая интеграция данных способствует более точной стратификации риска по системе PI-RADS, снижению числа ложноотрицательных результатов и оптимизации тактики ведения пациента.

В то же время эффективность исследования во многом зависит от соблюдения протокола сканирования и правильного выбора оборудования. Тщательное выполнение методики, адекватная подготовка пациента и корректная техника биопсии играют решающую роль в снижении частоты осложнений и повышении диагностической точности.

Таким образом, ТРУЗИ с применением современных технологий ультразвуковой визуализации представляет собой высокоэффективный инструмент в ранней диагностике и стадировании рака предстательной железы, а также в планировании персонализированной тактики лечения.