Протокол POCUS BLUE для экстренной ультразвуковой оценки легких у постели пациента

Скорость диагностики – приоритет при острой респираторной недостаточности у пациента. У врача есть считанные минуты, чтобы поставить достаточно точный диагноз и начать правильно действовать. Неточная диагностика задерживает лечение или делает его ошибочным, но методы, дающие наиболее достоверную информацию (рентген, КТ), не всегда возможны или слишком затратны по времени.

Для быстрой и эффективной ультразвуковой оценки легких у постели пациента в экстренной ситуации введен протокол POCUS BLUE, характерные черты которого – быстрота (часто до 3 минут), безопасность и достаточная точность.

Цели протокола POCUS BLUE

POCUS BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency – «размещенный у постели пациента ультразвук легких в экстренной ситуации») – это протокол ультразвуковой оценки легочной патологии, проводимой у постели пациента. Целью этого протокола является определение типа дыхания пациента, выявление отека легких, плеврального выпота и наличия таких заболеваний, как пневмоторакс или пневмония.

Особенности применения и ограничения

Протокол POCUS BLUE прежде всего используется в экстренных условиях. Для проведения исследования не требуется специальная подготовка постели и пациента, а диагностика осуществляется мгновенно. Протокол POCUS BLUE может быть проведен при помощи портативного УЗИ-аппарата любым пациентам, у которых есть подозрения на наличие респираторной недостаточности.

У метода есть ограничения. Протокол POCUS BLUE имеет низкую чувствительность в случаях, когда диагностику проводят планово, не при экстренных состояниях пациента.

В 2016-2018 годах на базе городской клиники им. Виноградова было проведено исследование пациентов с нетяжелой нижнедолевой пневмонией (Петров А.А., Сафарова А.Ф., Рачина С.А., Кобалава Ж.Д., Сафарова Н.Б., Тесаков И.П., Лукина О.И., Зоря О.Т., Ежова Л.Г. «Ультразвуковое исследование легких: методика выполнения и перспективы в диагностике нозокомиальной пневмонии» // «Практическая пульмонология», 2018, №3).

Для верификации диагноза больным делали УЗИ легких по протоколу BLUE, а также рентген и КТ. Всего было 27 пациентов от 59 до 80 лет. У 23 из 27 пациентов (85 %) на УЗИ были выявлены признаки, соответствующие пневмонии. Это оказалось информативнее рентгена, где признаки пневмонии были выявлены у 14 пациентов, 52 %. В 10 случаях данные УЗИ полностью совпали с данными КТ, причем отмечено, что практически всегда с помощью УЗИ удавалось выявить именно нижнедолевую пневмонию, а расхождения с результатами КТ касались в основном мультифокальных поражений с патологией в верхних долях легких. Этот нюанс может быть потенциальным недостатком протокола BLUE.

Другое возможное ограничение протокола BLUE – это сложность в исследовании пациентов с подозрением на аспирационную пневмонию, иммуносупрессию, сердечную недостаточность, интерстициальные заболевания легких – в таких случаях могут понадобиться КТ и другие методы диагностики.

Научные исследования эффективности протокола

В результате исследований доказано, что:

1. Диагностическая точность УЗИ по протоколу BLUE в реанимации составляет 90,5 %. Метод чувствительнее в сравнении со стандартными методами диагностики острой дыхательной недостаточности. В 2008 году доктор Лихтенштейн вместе с коллегами исследовал 260 пациентов с одышкой в реанимации: по протоколу BLUE и стандартными тестами, проведенными персоналом отделения интенсивной терапии (подробнее об использованных методах: D.A. Lichtenstein, doi: 10.1378/chest.07-2800, Таблица 1). В течение первых 2 часов после госпитализации более чем у 25 % пациентов, обследованных без использования протокола BLUE, не был поставлен точный диагноз и, как следствие, многим лечение было проведено некорректно. Протокол BLUE в 90,5 % случаев был чувствителен в определении причин острого респираторного дистресс-синдрома: кардиогенного отека легких, приступов астмы, пневмонии, легочной эмболии, обострения ХОБЛ, пневмоторакса.
2. В 2014 году Unluer EE, Karagoz A. сравнили эффективность BLUE протокола и рентгена при лечении пневмонии. У пациента определялась одышка, и на УЗИ по BLUE протоколу были выявлены пневмония и двусторонний плеврит, более выраженные справа. При этом рентген грудной клетки не показал поражений. Из-за несоответствия результатов УЗИ и рентгена решили сделать КТ грудной клетки, где четко выявлялся двусторонний плевральный выпот. УЗИ легких у постели больного показало более точные данные (doi: 10.1556/IMAS.6.2014.002): с помощью BLUE протокола докторам удалось раньше диагностировать пневмонию.
3. В 2015 году в Бразилии этот же протокол помог доктору Фелиппе Нето и группе реаниматологов менее чем за 20 минут обследовать 57 пациентов с одышкой в отделении интенсивной терапии. У большинства из них были выявлены кардиогенный отек легких и пневмония (doi: 10.1590/S1806-37132015000100008).
4. В 2013 году группа врачей во главе с Нектарией Ксироучаки исследовала 189 пациентов с дыхательной недостаточностью (doi: 10.1007/s00134-013-3133-3). Всего было проведено 253 исследования. В 21 % случаев с помощью BLUE были поставлены диагнозы, которые даже не подозревались лечащим врачом: 9 случаев пневмонии, 7 случаев пневмоторакса, 9 случаев значительного плеврального выпота и т. д. Всего таких было 53 случая из 253 обследований.

Как проводится исследование

По BLUE-протоколу исследование выполняется в В-режиме, М-режиме и режиме допплерографии в передней, боковой и задней отделах грудной клетки с двух сторон.

Проводится по так называем BLUE Points — стандартным точкам исследования легких в рамках протокола. Они определяются путем наложения ладоней на грудь: первая ладонь помещается на грудную клетку так, чтобы мизинец был под ключицей, концы пальцев у края грудины, вторая ладонь прикладывается к первой ладони, без учета больших пальцев.

В передних отделах грудной клетки верхняя BLUE точка располагается между 3 и 4 пальцем верхней ладони, нижняя точка – в середине нижней ладони.

В боковых отделах грудной клетки находится диафрагмальная точка - на пересечении средней подмышечной линии с линией диафрагмы.

Исследование задней зоны используется для выявления у пациента острой альвеолярной консолидации или плеврального выпота. Пациента нужно минимально повернуть на бок (lateralization maneuver) и исследовать легкие в PLAPS-точке: она находится на пересечении продольной задней подмышечной линии и линии от нижней BLUE-точки.

Некоторые исследователи отмечают, что применение протокола BLUE может быть затруднено из-за сложностей его освоения. На самом деле исследования показали, что его применению можно научиться, просто поощряя врачей, работающих в неотложной помощи (doi: 10.1016/j.ajem.2017.06.007)

Профили по результатам исследования

Преимущество BLUE-протокола в его простоте: для каждой патологии легких есть свой сонографический профиль, комбинация УЗ-признаков. Чувствительность таких профилей более 90 %. Это значит, что более чем в 90 % случаев по такому диагностическому алгоритму можно поставить правильный диагноз.

Распишем профили/признаки подробнее:

1. А-профиль нормального легкого – диффузные билатеральные А-линии, скольжение легкого и единичные В-линии.
2. А-профиль с признаками пневмонии – наличие заднелатеральной или передней консолидации, плеврального выпота без тромбоза глубоких вен.
3. В-профиль отека легкого – от 3 вертикальных В-линий и скольжение легкого.
4. В-профиль с признаками пневмонии – от 3 вертикальных В-линий без скольжения легкого.
5. А/В-профиль – А-профиль с одной стороны, В-профиль – с другой, обычно ассоциирован с пневмонией.
6. С-профиль пневмонии – передняя легочная консолидация.
7. PLAPS-профиль пневмонии – заднелатеральная легочная консолидация.

Есть и ограничения: пневмония может показывать В-профиль без передней консолидации.

Заключение

Протокол POCUS BLUE уже доказал свою эффективность в оценке состояния легких у постели пациента в экстренных ситуациях. Он помогает быстро выявлять наличие определенных заболеваний, таких как пневмония и пневмоторакс, а также оценивать степень развития патологических изменений. Эта методика оценки может быть применена у всех пациентов, которые находятся в экстренной ситуации и нуждаются в быстрой и эффективной оценке состояния легких.

Важно избегать как недооценки этого протокола, так и безоглядного использования как панацеи. Шутка зарубежных врачей «When your patient is blue, promptly perform a BLUE protocol» («Применяй синий протокол, если пациент посинел»), возможно, отдает черным юмором, но по сути верна. Это инструмент, разработанный специально для экстренных ситуаций и наиболее эффективный там, где надо не «идеально, но долго», а «быстро и достаточно хорошо».

Для пациентов, которым не требуется экстренное УЗИ, протокол BLUE может быть недостаточно информативен, хотя возможны комбинации протокола BLUE с другими методами исследований. Так, в 2020 г. был описан клинический случай, когда для более точного диагноза для оценки пациента с острой одышкой к BLUE протоколу было включено исследование FECHO (фокусное ультразвуковое исследование) (DOI: 10.22541/au.159986427.76417719).

В любом случае, как диагностическая методика для экстренных случаев протокол BLUE едва ли заменим.

FAQ

Какие заболевания можно выявить с помощью протокола POCUS BLUE?

УЗИ по протоколу BLUE в 97 % случаев (doi: 10.1007/s11239-020-02323-0) поможет клиницисту быстро диагностировать причину острой дыхательной недостаточности у пациентов:

1. Астму.
2. ХОБЛ.
3. Отек легких.
4. Пневмоторакс.
5. ТЭЛА.
6. Пневмонию.
7. Плевральный выпот, в т. ч. гемоторакс, парапневмонический выпот.

Требуются ли специальные подготовительные меры для проведения исследования?

Для исследований по протоколу BLUE не требуется подготовка: достаточно портативного УЗИ аппарата с микроконвексным датчиком частотой 5 МГц или линейным датчиком 7-10 МГц для лучшего поиска альвеолярной консолидации. Для диагностики часто используется портативный УЗИ-аппарат в формфакторе планшета (например УС Mindray TE7). Такие сканеры достаточно легкие, могут долго работать без подзарядки, их можно поставить у постели больного и не перемещать пациента в отдельный кабинет.

УЗИ сразу выдает данные о состоянии легочной ткани, без ожидания результатов. Для исследования достаточно одного врача, в то время как для КТ или рентгена нужен врач-техник и медсестры для наблюдения за больным и его перемещения, ведь самостоятельно передвигаться такие пациенты чаще всего не могут. Организация такого процесса требует времени, а в условиях острой дыхательной недостаточности время – большая ценность. Кроме того информативность рентгена может быть снижена из-за вынужденного положения пациента, гиповентиляции, также не подходит для диагностики беременных и детей до года, в УЗИ по протоколу BLUE таких ограничений нет.

Для каких категорий пациентов протокол POCUS BLUE наиболее эффективен? Есть ли ограничения?

Протокол POCUS BLUE применяется для диагностирования пациентов с острой дыхательной недостаточностью, в критических состояниях, подходит для ухода за тяжелобольными и/или лежачими пациентами.

Протокол BLUE используется:

• В реанимации.
• В медицине катастроф, при чрезвычайных ситуациях, на местах аварий.
• В первичной диагностике при травмах, в специальных отделениях травматологии.
• При мониторинге изменений за время транспортировки пациентов.

Ограничения УЗИ легких:

1. Со стороны больного: крупная конституция пациента, наличие грудной повязки, подкожная эмфизема. Это может помешать получению точного сонографического профиля.
2. Со стороны медперсонала: отсутствие опыта УЗ-диагностики у врачей другого профиля. УЗ-диагностику по протоколу POCUS BLUE могут проводить врачи, которые не являются специалистами УЗИ или радиологами, но только после прохождения обучения.
3. Со стороны оснащенности: для внедрения работы по протоколу BLUE в клинике необходима тренировка врачей на аппаратах УЗИ. Компетентность в ургентной сонографии легких (BLUE) достигается гораздо быстрее, чем в других видах диагностики – точно интерпретировать результаты можно уже после 10 сканирований.

Главное ограничение – если есть время для проведения более детальной диагностики, использование протокола BLUE может быть недостаточно точным, особенно если требуется определить нюансы патологии (например, в отделениях хирургии, кардиологии, терапии).