Скорость диагностики – приоритет при острой респираторной недостаточности у пациента. У врача есть считанные минуты, чтобы поставить достаточно точный диагноз и начать правильно действовать. Неточная диагностика задерживает лечение или делает его ошибочным, но методы, дающие наиболее достоверную информацию (рентген, КТ), не всегда возможны или слишком затратны по времени.
Для быстрой и эффективной ультразвуковой оценки легких у постели пациента в экстренной ситуации введен протокол POCUS BLUE, характерные черты которого – быстрота (часто до 3 минут), безопасность и достаточная точность.
POCUS BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency – «размещенный у постели пациента ультразвук легких в экстренной ситуации») – это протокол ультразвуковой оценки легочной патологии, проводимой у постели пациента. Целью этого протокола является определение типа дыхания пациента, выявление отека легких, плеврального выпота и наличия таких заболеваний, как пневмоторакс или пневмония.
Протокол POCUS BLUE прежде всего используется в экстренных условиях. Для проведения исследования не требуется специальная подготовка постели и пациента, а диагностика осуществляется мгновенно. Протокол POCUS BLUE может быть проведен при помощи портативного УЗИ-аппарата любым пациентам, у которых есть подозрения на наличие респираторной недостаточности.
У метода есть ограничения. Протокол POCUS BLUE имеет низкую чувствительность в случаях, когда диагностику проводят планово, не при экстренных состояниях пациента.
В 2016-2018 годах на базе городской клиники им. Виноградова было проведено исследование пациентов с нетяжелой нижнедолевой пневмонией (Петров А.А., Сафарова А.Ф., Рачина С.А., Кобалава Ж.Д., Сафарова Н.Б., Тесаков И.П., Лукина О.И., Зоря О.Т., Ежова Л.Г. «Ультразвуковое исследование легких: методика выполнения и перспективы в диагностике нозокомиальной пневмонии» // «Практическая пульмонология», 2018, №3).
Для верификации диагноза больным делали УЗИ легких по протоколу BLUE, а также рентген и КТ. Всего было 27 пациентов от 59 до 80 лет. У 23 из 27 пациентов (85 %) на УЗИ были выявлены признаки, соответствующие пневмонии. Это оказалось информативнее рентгена, где признаки пневмонии были выявлены у 14 пациентов, 52 %. В 10 случаях данные УЗИ полностью совпали с данными КТ, причем отмечено, что практически всегда с помощью УЗИ удавалось выявить именно нижнедолевую пневмонию, а расхождения с результатами КТ касались в основном мультифокальных поражений с патологией в верхних долях легких. Этот нюанс может быть потенциальным недостатком протокола BLUE.
Другое возможное ограничение протокола BLUE – это сложность в исследовании пациентов с подозрением на аспирационную пневмонию, иммуносупрессию, сердечную недостаточность, интерстициальные заболевания легких – в таких случаях могут понадобиться КТ и другие методы диагностики.
В результате исследований доказано, что:
По BLUE-протоколу исследование выполняется в В-режиме, М-режиме и режиме допплерографии в передней, боковой и задней отделах грудной клетки с двух сторон.
Проводится по так называем BLUE Points — стандартным точкам исследования легких в рамках протокола. Они определяются путем наложения ладоней на грудь: первая ладонь помещается на грудную клетку так, чтобы мизинец был под ключицей, концы пальцев у края грудины, вторая ладонь прикладывается к первой ладони, без учета больших пальцев.
В передних отделах грудной клетки верхняя BLUE точка располагается между 3 и 4 пальцем верхней ладони, нижняя точка – в середине нижней ладони.
В боковых отделах грудной клетки находится диафрагмальная точка - на пересечении средней подмышечной линии с линией диафрагмы.
Исследование задней зоны используется для выявления у пациента острой альвеолярной консолидации или плеврального выпота. Пациента нужно минимально повернуть на бок (lateralization maneuver) и исследовать легкие в PLAPS-точке: она находится на пересечении продольной задней подмышечной линии и линии от нижней BLUE-точки.
Некоторые исследователи отмечают, что применение протокола BLUE может быть затруднено из-за сложностей его освоения. На самом деле исследования показали, что его применению можно научиться, просто поощряя врачей, работающих в неотложной помощи (doi: 10.1016/j.ajem.2017.06.007)
Преимущество BLUE-протокола в его простоте: для каждой патологии легких есть свой сонографический профиль, комбинация УЗ-признаков. Чувствительность таких профилей более 90 %. Это значит, что более чем в 90 % случаев по такому диагностическому алгоритму можно поставить правильный диагноз.
Распишем профили/признаки подробнее:
Есть и ограничения: пневмония может показывать В-профиль без передней консолидации.
Протокол POCUS BLUE уже доказал свою эффективность в оценке состояния легких у постели пациента в экстренных ситуациях. Он помогает быстро выявлять наличие определенных заболеваний, таких как пневмония и пневмоторакс, а также оценивать степень развития патологических изменений. Эта методика оценки может быть применена у всех пациентов, которые находятся в экстренной ситуации и нуждаются в быстрой и эффективной оценке состояния легких.
Важно избегать как недооценки этого протокола, так и безоглядного использования как панацеи. Шутка зарубежных врачей «When your patient is blue, promptly perform a BLUE protocol» («Применяй синий протокол, если пациент посинел»), возможно, отдает черным юмором, но по сути верна. Это инструмент, разработанный специально для экстренных ситуаций и наиболее эффективный там, где надо не «идеально, но долго», а «быстро и достаточно хорошо».
Для пациентов, которым не требуется экстренное УЗИ, протокол BLUE может быть недостаточно информативен, хотя возможны комбинации протокола BLUE с другими методами исследований. Так, в 2020 г. был описан клинический случай, когда для более точного диагноза для оценки пациента с острой одышкой к BLUE протоколу было включено исследование FECHO (фокусное ультразвуковое исследование) (DOI: 10.22541/au.159986427.76417719).
В любом случае, как диагностическая методика для экстренных случаев протокол BLUE едва ли заменим.
Какие заболевания можно выявить с помощью протокола POCUS BLUE?
УЗИ по протоколу BLUE в 97 % случаев (doi: 10.1007/s11239-020-02323-0) поможет клиницисту быстро диагностировать причину острой дыхательной недостаточности у пациентов:
Требуются ли специальные подготовительные меры для проведения исследования?
Для исследований по протоколу BLUE не требуется подготовка: достаточно портативного УЗИ аппарата с микроконвексным датчиком частотой 5 МГц или линейным датчиком 7-10 МГц для лучшего поиска альвеолярной консолидации. Для диагностики часто используется портативный УЗИ-аппарат в формфакторе планшета (например УС Mindray TE7). Такие сканеры достаточно легкие, могут долго работать без подзарядки, их можно поставить у постели больного и не перемещать пациента в отдельный кабинет.
УЗИ сразу выдает данные о состоянии легочной ткани, без ожидания результатов. Для исследования достаточно одного врача, в то время как для КТ или рентгена нужен врач-техник и медсестры для наблюдения за больным и его перемещения, ведь самостоятельно передвигаться такие пациенты чаще всего не могут. Организация такого процесса требует времени, а в условиях острой дыхательной недостаточности время – большая ценность. Кроме того информативность рентгена может быть снижена из-за вынужденного положения пациента, гиповентиляции, также не подходит для диагностики беременных и детей до года, в УЗИ по протоколу BLUE таких ограничений нет.
Для каких категорий пациентов протокол POCUS BLUE наиболее эффективен? Есть ли ограничения?
Протокол POCUS BLUE применяется для диагностирования пациентов с острой дыхательной недостаточностью, в критических состояниях, подходит для ухода за тяжелобольными и/или лежачими пациентами.
Протокол BLUE используется:
Ограничения УЗИ легких:
Главное ограничение – если есть время для проведения более детальной диагностики, использование протокола BLUE может быть недостаточно точным, особенно если требуется определить нюансы патологии (например, в отделениях хирургии, кардиологии, терапии).
2024© МЕДГРЕЙД
8 800 505 98 65
E-mail: info@medgrade.pro