Должен ли ларингоскоп быть стерильным?

Брэдли Дж. Варго, доктор медицины

Штатный анестезиолог университетских больниц Кливленда

Многоразовый ларингоскоп был определен как вторая по степени биозагрязнения поверхность в операционной. ¹ Скрытая кровь и патогены, некоторые из которых обладают устойчивостью к антибиотикам, регулярно обнаруживаются на ларингоскопах, считающихся готовыми к использованию. Эта реальность, наряду с сильным биозагрязнением в рабочей среде анестезиолога (AWE), является постоянной невидимой угрозой перекрестного заражения через ларингоскопы, руки в перчатках и все процедуры анестезиологического инструментария для дыхательных путей.

Игнац Земмельвейс, поборник антисептики 19 века, обнаружил, что повышенная осведомленность сама по себе не может преодолеть предвзятость статус-кво. Что можем мы?

Даже при наличии раздельных компонентов ларингоскоп является единым инструментом. Однако из-за различий в интересах некоторые наблюдатели продолжают утверждать, что у него есть две противоречивые классификации по Сполдингу: изогнутое лезвие и неизогнутая рукоятка. С 2013 года мы применяем дезинфекцию высокого уровня или стерилизацию к многоразовым лезвиям, осторожно пренебрегая статусом многоразовой рукоятки. Стерильная техника устанавливает, что когда нестерильная рука или рукоятка касается стерильного лезвия, лезвие становится нестерильным. ² Стерильность безусловна. «Возможно» стерильность не является вариантом, и не существует различных степеней стерильности. Тем не менее, этот же принцип нельзя применить к нестерильности, учитывая, что нестерильные места не одинаково загрязнены.

Во время моей резидентуры прямой ларингоскоп уже устарел. Между анестезиологическими вмешательствами мы мыли съемные лезвия ларингоскопа вручную. Ручки могли быть протерты от видимых остатков и грязи. Ношение перчаток защищало нас от загрязненного ларингоскопа больше, чем мы защищали от него пациента, если мы носили перчатки. Неизбежно, элементом неожиданности, был обязательным нелепый «тест» помещения очищенного лезвия в собственный рот, как того требовал лечащий персонал. «Может быть» не было вариантом, потому что лезвие либо достаточно чистое для вашего рта, либо нет. После короткого момента самоанализа мы немедленно начинали следующую анестезию, повторно используя тот же ларингоскоп, пока Земмельвейс переворачивался в могиле. Удивляемся ли мы, что спустя десятилетия, после обычной дезинфекции низкого уровня антибактериальными салфетками, до 100% пользователей заявили, что не стали бы брать такой ларингоскоп в рот? ³

Любой поверхностный обзор литературы определяет ларингоскоп как источник перекрестного заражения, приводящего к внутрибольничным инфекциям (ВБИ) и смертельным случаям, начиная с 1990-х годов. ^4-7 Прошлые исследования с использованием культур, а в последнее время и люминесценции аденозинтрифосфата и окрашивания ферментами, в подавляющем большинстве подтвердили неэффективность обычных методов дезинфекции низкого уровня с использованием бактерицидных салфеток, а также то, что «очищенные» и «готовые к использованию» рукоятки ларингоскопа имеют уровни биозагрязнения кровью и патогенами, уступающие только полу операционной, с уровнями, «сопоставимыми с… сиденьями больничных унитазов». ^1,7

Более того, теперь у нас есть связь между уровнем биозагрязнения AWE и 30-дневными послеоперационными инфекциями. ⁸ Тем не менее, каким-то образом у нас до сих пор нет четкого консенсуса о том, как лучше всего обрабатывать основной инструмент в нашем рабочем пространстве. ^7,9

Внутривбольничные инфекции (ВБИ) являются существенной утечкой из бюджетов здравоохранения, обходясь примерно в 45 миллиардов долларов в год. К сожалению, они оставались хорошо скрытыми в медицинской практике на протяжении десятилетий. ¹⁰ Справедливо будет сказать, что мы не знаем, какая доля ВБИ связана с ларингоскопом, но рандомизированное контролируемое исследование, вероятно, никогда не будет проведено, поскольку факты очевидны. Перекрестное загрязнение крови и патогенов между пациентами недопустимо во время инструментальных процедур с дыхательными путями, и мы все должны стремиться к его устранению. Действительно, многие заинтересованные профессиональные организации, включая ASA, Американскую академию помощников анестезиологов, Ассоциацию периоперационных дипломированных медсестер и Американскую ассоциацию медсестер-анестезиологов, одобряют рекомендации Общества эпидемиологии здравоохранения Америки в его Руководстве по контролю инфекций в анестезиологии за 2018 год, по сути классифицируя ларингоскоп (лезвие и рукоятку) как полукритическое устройство по Сполдингу, требующее дезинфекции или стерилизации высокого уровня между использованиями. ^11,12

К сожалению, эти одобрения, по-видимому, являются лишь прикрытием для глубинной предвзятости статус-кво.

Мы добились прогресса в реализации стерильности лезвий ларингоскопа, но мы проигнорировали загрязнение многоразовой рукоятки. Сопротивление эмпирическим доказательствам быстро становится несостоятельным позволяя беззаботно выбирать несколько инструкций по использованию, предоставленных производителями.

«Стратификация риска должна быть обязанностью эпидемиологов и экспертов по контролю инфекций, которые разрабатывают профессиональные руководства», а не передаваться операторам учреждений, которые изо всех сил пытаются поддерживать исключительные стандарты ухода за пациентами с постоянными сокращениями возмещения. ¹³ Это противоречие между безопасностью пациентов и стоимостью обработки многоразовых эндоскопов подтолкнуло многие учреждения к использованию исключительно одноразовых ларингоскопов (SUD), но «идея о том, что одноразовые устройства защищают от инфекции лучше, чем многоразовые дезактивированные устройства, оказалась мифом», и «если использовать многоразовое оборудование с минимальными административными расходами, можно обеспечить превосходное, но недорогое лечение… при этом оставляя низкий углеродный след». ^14,15

Тем не менее, спор о рентабельности между ларингоскопами SUD и повторной обработкой многоразовых эндоскопов продолжается. ¹⁶ Стерилизация лезвий и рукояток многоразовых ларингоскопов сокращает срок их службы, является дорогостоящей, трудоемкой и создает ненадежность с соответствующими дополнительными рисками. Кроме того, из-за неизбежной повторной сборки и тестирования замыкание цикла стерильным хранением до следующей точки использования практически невозможно. Однако нет никаких споров относительно нагрузки инфекционных медицинских отходов из медицинских учреждений, особенно операционных, включая, по оценкам, 3 миллиона фунтов аккумуляторных ларингоскопов SUD каждый год только в Соединенных Штатах.

Сегодня только ресурсы, необходимые для утилизации эндоскопов SUD в качестве мусора, обходятся операционным примерно в 1–2 миллиона долларов в год. К счастью, новые идеи относительно «общего жизненного цикла продукта» и «стоимости жизненного цикла» начинают пересматривать приоритеты мотивов, определяющих наш выбор ларингоскопов. ^17,18 Это отличное начало, но мы можем сделать гораздо больше.

Пришло время сделать следующие шаги к очистке «изголовья кровати» и предоставить стерильный медицинский инструмент для каждой интубации. Каждый заслуживает стерильный инструмент для использования при инвазивной медицинской процедуре, и ларингоскоп не должен быть исключением. У ларингоскопа есть одна важная обязанность: помогать визуализировать гортань менее чем за минуту. Это простой ретрактор с подсветкой, и нам нужно начать обращаться с ним таким образом, если мы хотим добиться какого-либо прогресса в снижении рисков ВБИ для пациентов. Текущая конструкция многоразового ларингоскопа требует радикального сдвига в сторону упрощения для стерилизации. Бесполезно кропотливо пытаться дезинфицировать AWE, пока мы тщательно протираем сильно загрязненный ларингоскоп. ¹⁹

Есть ли разница между повторным использованием рукояток ларингоскопа и повторным использованием шприцев между пациентами после простой замены игл? Каждая профессиональная медицинская организация, включая ASA, осуждает эту практику на всех уровнях из-за доказанной опасности распространения инфекционных заболеваний. ²⁰

Стерильный ларингоскоп для каждой интубации должен быть целью. Мы прошли долгий путь с тех пор, как врачи плевали табаком на пол, но потребуется больше дальновидности, открытий, сотрудничества и критического мышления, чтобы оказать влияние, которого мы должны ожидать от себя как профессионалов, чтобы улучшить текущее санитарное состояние, начиная с ларингоскопа.

Компания Vargo не предоставила никакой соответствующей финансовой информации.

Ссылки

1. Рамирес А., Мохан С., Миллер Р. Поверхностное загрязнение в операционной: использование мониторинга аденозинтрифосфата. J Anesth. 2018;33:85-89.
2. RNPedia.com . Принципы стерильности. Опубликовано в 2023 г. Доступно 14 июля 2024 г. bit.ly/466XONU
3. Теланг Р., Патил В., Ранганатан П. и др. Обеззараживание лезвий ларингоскопа: адекватна ли наша практика? Журнал постградской медицины 2010;56:257-261.
4. Фауэракер Дж. Э. Ларингоскоп как потенциальный источник перекрестной инфекции. J Hosp Infect. 1995;29:315-316.
5. Джонс Б.Л., Горман Л.Дж., Симпсон Дж. Вспышка Serratia marcescens в двух отделениях интенсивной терапии новорожденных. J Hosp Infect. 2000;46(4):314-319.
6. Аятоллахи А., Амини А., Рахими С. Распространенность грамотрицательных бацилл, выделенных с оборудования и поверхностей в больничных палатах провинции Голестан на севере Ирана. Europ J Microbiol Immunol. 2017;7(4):261-266.
7. Де Соуза Н., Леви CE, Фрейтас М. Лезвия и рукоятки ларингоскопа как источники перекрестной инфекции: интегративный обзор. J Hosp Infect. 2013;83(4):269-275.
8. Лофтус Р., Браун Дж., Патель Х. Динамика передачи грамотрицательных патогенов в зоне анестезиологического пособия. Anesth Analg. 2015;120(4):819-826.
9. Часкар В., Дэйв Н., Дайс Р. Дезинфекция ларингоскопов: обзор практики. Indian J Anesth. 2017;61(3):245-249.
10. Стоун П. У. Экономическое бремя внутрибольничных инфекций: американская перспектива. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009;9(5):417-422.
11. Уиклин С. Загрязнение и дезинфекция жестких ларингоскопов: обзор литературы 2019 г. AORN J. 2019;110(1):A3-A13,2-117,P1-P20,120-124.
12. Американское общество анестезиологов. Новое руководство содержит рекомендации по контролю инфекций в анестезиологии. Опубликовано 11 декабря 2018 г. Доступно 14 июля 2024 г. bit.ly/4d4D7EF
13. Шерман Дж. Д., Хопф Х. В. Баланс между контролем инфекций и защитой окружающей среды как вопрос безопасности пациентов: случай рукояток ларингоскопов. Anesth Analg. 2018;127(2):576-579.
14. Сундарараман Л. Потери в здравоохранении: бедствие для здоровья нашей нации и нашей планеты! Resour Conserv Recycl. 2019;155:104643.
15. Сундарараман Л. Потери в здравоохранении: бедствие для здоровья нашей нации и нашей планеты! J Cataract Refract Surg. 2017;43:1391-1398.
16. Шерман Дж. Многоразовые и одноразовые ларингоскопы. Информационный бюллетень APSF. 2019;33(3):91.
17. FDA. Полный жизненный цикл медицинских изделий. 2023. Доступ 14 июля 2024 г. bit.ly/4bHNA7Q
18. Шерман Дж., Рэйбли Л., Экельман М. Оценка жизненного цикла и методы расчета затрат на закупку устройств: сравнение многоразовых и одноразовых ларингоскопов. Anesth Analg. 2018;127(2):434-443.
19. Чарнин Дж. Э., Лофтус Р. В., Консультативная группа по безопасности пациентов APSF – Инфекционные заболевания. ASA Monitor. 2023;87:36-37.
20. Американское общество анестезиологов. Заявление о рекомендациях по безопасной практике инъекций, Комитет по охране труда. Стандарты и параметры практики ASA. Опубликовано в октябре 2022 г. Доступно 14 июля 2024 г. bit.ly/3zJduuH

Оригинал статьи:

https://www.anesthesiologynews.com/Commentary/Article/08-24/Does-the-Laryngoscope-Need-to-Be-Sterile/74511