В разделе «Описание клинических случаев» на сайте компании Mindray представлена информация из практики ваших коллег, которые сталкиваются с похожими проблемами; а также различные новые предложения и решения в области диагностики и лечения, дополнительные комплексные и интеллектуальные методы мониторинга и анализа и практические случаи более эффективного принятия клинических решений.
Чаще всего недоношенные новорожденные предрасположены к развитию гипоксии, при этом апноэ и брадикардия обычно сопровождаются снижением содержания кислорода в крови и тканях. Чтобы назначить целенаправленную терапию, врачам необходимо определить причину развития гипоксии: например, дифференцировать кардиогенную гипоксию от дыхательной. Функция диаграммы дыхательной оксигенации (ABD, где A: апноэ ≥ 10 с; B: брадикардия < 100 уд/мин; D: десатурация, т. е. периферическая кислородная сатурация [SpO2] < 80 %) может помочь в анализе изменений и количества других параметров, сопровождающих гипоксию у пациентов. Если пациент одновременно испытывает явления ABD, то на основании порядка, в котором они развивались, можно сделать следующее заключение: если за брадикардией следует десатурация, это может быть явление кардиогенной гипоксии; если сначала развивается апноэ, за которым следует десатурация или брадикардия, можно предположить, что апноэ вызвано нарушением со стороны органов дыхания или центральным заболеванием (рис. 1).
Кроме того, важную роль в оценке прогрессирования заболевания пациента и эффективности лечения играют статистические данные о количестве соответствующих явлений в течение 24 часов, например увеличение и снижение частоты развития одной и той же комбинации явлений в течение 24 часов (рис. 2).
Пациент, мальчик, родился на сроке беременности 30 недель (5-я беременность, 2-е роды). Его госпитализировали в связи с «тяжелой преэклампсией у матери, осложненной синдромом HELLP, и рубцовой маткой; вместе с тем во время двух пренатальных исследований состояния плода не было выявлено изменений и задержки роста плода». Масса тела пациента при рождении составила 1040 г, оценка по шкале Апгар — 9 баллов на 1-й минуте, 10 баллов на 5-й и 10-й минутах соответственно. После рождения мальчик имел стонущее дыхание и легкую одышку, в связи с чем ему провели искусственную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (nCPAP).
При использовании аппарата для неинвазивной искусственной вентиляции легких новорожденных в инкубаторе (режим nCPAP с параметрами: содержание кислорода во вдыхаемом воздухе [FiO2] 30 % и положительное давление в конце выдоха [ПДКВ] 6,0 см H2O) показатель SpO2 варьировал в пределах 90–94 %. Кожа пациента слегка пожелтела, снизилась выраженность одышки. Втяжение межреберных промежутков, надключичной и яремной ямок на вдохе слабоположительное, дыхание в обоих легких симметричное, без хрипов. Однако мышечный тонус во всех конечностях был относительно низким.
Общий анализ крови:
Число лейкоцитов — 7,73 × 109/л; число нейтрофилов, % — 61,9 %; число лимфоцитов, % — 23,1 %; гемоглобин — 183 г/л; гематокрит — 60,6 %; число тромбоцитов — 133 × 109/л; СРБ — 4,39 мг/л.
На рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости, выполненной на прикроватном оборудовании: двустороннее диффузное снижение прозрачности легких, наблюдался симптом воздушной бронхограммы.
После применения метода nCPAP для улучшения вентиляции легких значение FiO2 было установлено на уровне 24 %, ПДКВ — 6,0 см H2O, а также проводилось симптоматическое и поддерживающее лечение. Состояние пациента регистрировали в течение 11 дней подряд (т. е. с 1-го по 11-й день после рождения), чтобы проследить, как функция диаграммы дыхательной оксигенации может помочь в оценке статуса оксигенации пациента и эффективности лечения.
После лечения состояние пациента постепенно стабилизировалось, значительно снизилась выраженность таких симптомов одышки, как затрудненное дыхание и втяжение межреберных промежутков, надключичной и яремной ямок на вдохе. Функция диаграммы дыхательной оксигенации показала, что ежедневно происходило 6–8 эпизодов ABD. На 4-й день госпитализации у пациента внезапно развились частые явления апноэ, а функция диаграммы дыхательной оксигенации показала, что у пациента в общей сложности 21 раз наблюдалась десатурация с брадикардией в течение 24 часов.
На диаграмме дыхательной оксигенации отмечается, что апноэ сначала сопровождается десатурацией во время каждого эпизода ABD, а затем брадикардией. Учитывая, что апноэ, вызванное нарушением со стороны органов дыхания, приводит к частым эпизодам ABD, врачи дали указание медсестрам увеличивать концентрацию вдыхаемого кислорода в зависимости от показателя SpO2 (значение FiO2 увеличили с 30 до 39 %), и в итоге параметр SpO2 поддерживался на уровне 88–95 %. Принимая во внимание вредное воздействие на организм высококонцентрированной оксигенотерапии, концентрацию вдыхаемого кислорода пока не повышали, продолжили предыдущее лечение, тщательно отслеживали изменения в состоянии пациента, особое внимание обращали на частоту развития явлений ABD (рис. 3).
На 6-й день госпитализации, по мере того как у пациента все еще наблюдалось 19 эпизодов ABD и у него только разрешилось явление раздражения кожи, ему все же выполнили повторно рентгенографию органов грудной клетки, которая выявила новые пятнистые тени. На фоне других лабораторных показателей состояние пациента оценивалось как усугубившееся. В данном случае выполнили интубацию для инвазивной вентиляции легких, при этом параметры были установлены в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких (SIMV, Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): значение FiO2 39 %, пиковое давление на вдохе (ПДВ) /ПДКВ 18/6,1 см H2O, ЧД 30 вдохов/мин. Одновременно применялись другие режимы лечения, и специалисты внимательно наблюдали за изменениями состояния пациента.
На 9-й день госпитализации с помощью функции диаграммы дыхательной оксигенации было обнаружено, что количество явлений десатурации с эпизодами брадикардии у пациента значительно уменьшилось, а количество эпизодов ABD сократилось с 19 раз в сутки до 3 раз в сутки, однако количество явлений десатурации было больше, чем раньше (явление десатурации 81 раз в течение 24 часов, при этом она могла разрешиться спонтанно).
Врач проанализировал данные и пришел к выводу, что количество эпизодов ABD значительно сократилось по сравнению с исходным состоянием, что позволяет предположить, что состояние пациента улучшилось.
Хотя количество отдельных явлений десатурации увеличилось, большинство из них были преходящими и могли разрешиться спонтанно. В сочетании с комплексной оценкой клинических проявлений и состояния пациента, а также с учетом того, что лечение в тот момент было эффективным, чтобы снизить риск развития осложнений, вызванных инвазивной вентиляцией легких, значения параметров существующего режима ИВЛ были уменьшены и пациента снова перевели на вентиляцию легких с использованием метода nCPAP.
На 12-й день госпитализации количество эпизодов ABD увеличилось: возникли 10 раз в течение 24 часов. Причина увеличения числа эпизодов ABD с клинической точки зрения активно изучалась, при этом время отключения от ИВЛ было отложено.
Дежурный врач установил, что десатурация с брадикардией была вызвана кислотным рефлюксом, поэтому грудное вскармливание изменили на сцеживание.
Отмечалось, что на 14-й день госпитализации после изменения способа кормления количество эпизодов ABD у пациента снизилось в 2 раза, что было значительным улучшением по сравнению с исходным состоянием, свидетельствуя об эффективности симптоматического лечения.
После того, как было проведено эффективное лечение и состояние мальчика оставалось стабильным, его перевели на режим терапии с использованием метода высокоскоростного назального потока (скорость потока — 4 л/мин, FiO2 21–23 %), он смог самостоятельно поддерживать стабильный уровень SpO2, и его состояние значительно улучшилось по сравнению с исходным. Явления апноэ и десатурации больше не наблюдались, и пациент был отключен от искусственной вентиляции легких после трех дней терапии методом высокоскоростного назального потока. Пациента выписали после того, как оценка по жизненно важным критериям после рождения соответствовала норме.
В нашем каталоге вы найдете мониторы пациента, которые позволяют определить состояние дыхательной оксигенации. Если вам нужна помощь с выбором, обращайтесь к нашим консультантам по телефону8 (499) 390-69-50.
Новорожденные, в частности недоношенные дети, страдают от часто возникающей десатурации из-за неразвитости физиологических систем или по другим патофизиологическим причинам. С клинической точки зрения необходимо выяснить истинную причину заболевания, например нарушения со стороны органов дыхания, сердца или центральное заболевание, учитывая изменения других физиологических показателей и связь во времени их развития при десатурации. В настоящее время клиническая оценка явлений дыхательной оксигенации в основном базируется на записях медсестер и независимом наблюдении лечащего врача как основном методе оценки изменений в состоянии пациента. Однако текущий метод может вызывать такие проблемы, как неполное описание, сделанное вручную, трудности с оценкой информации и трудоемкий анализ статистических данных, что значительно ограничивает эффективную и точную оценку явлений дыхательной оксигенации врачами.
Учитывая потребность в точной диагностике и эффективном лечении, система мониторинга Mindray предоставляет функцию диаграммы дыхательной оксигенации для отделений интенсивной терапии и автоматически отслеживает время возникновения, а также тип и частоту развития различных явлений в соответствии с отраслевыми стандартами. Она также обеспечивает функцию просмотра каждого явления, чтобы помочь врачам четко и наглядно определить состояние дыхательной оксигенации новорожденных для более точного диагноза и принятия решения о лечении.
Например, в описанном выше случае новорожденного с РДСН развитие брадикардии, вторичной по отношению к дыхательной гипоксии, дополнительно повлияло на перфузию и оксигенацию у пациента. Поэтому врач выбрал комбинацию явлений ABD в качестве проблемы для анализа с использованием функции диаграммы дыхательной оксигенации системы мониторинга Mindray для регулярной оценки состояния и эффективности лечения пациента (например, необходимо ли менять режим вентиляции легких, настройки параметров и выбор времени отключения и т. д.), и были получены удовлетворительные результаты.
[1] Clinical Associations of Immature Breathing in Preterm Infants: Part 1: Central Apnea
Karen Fairchild, Mary Mohr, Alix Paget-Brown, Christa Tabacaru, Douglas Lake, John Delos, Joseph Randall Moorman and John Kattwinkel
Published in Pediatr Res 2016 Jul;80(1):21-7. doi: 10.1038/pr.2016.43. Epub 2016 Mar 9. PMID: 26959485 PMCID: PMC5015591 DOI: 10.1038/pr.2016.43
[2] Accurate Automated Apnea Analysis in Preterm Infants
Brooke D. Vergales, MD1, Alix O. Paget-Brown, MD1, Hoshik Lee, PhD2, Lauren E. Guin, BS3, Terri J. Smoot, RN3, Craig G. Rusin, PhD3,6, Matthew T. Clark, PhD4, John B. Delos, PhD2, Karen D. Fairchild, MD1, Douglas E. Lake, PhD3,5, Randall Moorman, MD3, and John Kattwinkel, MD1
1Division of Neonatology, Department of Pediatrics, University of Virginia, Charlottesville, Virginia
2Department of Physics, The College of William and Mary, Williamsburg, Virginia
3Department of Internal Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia
4Department of Chemical Engineering, University of Virginia, Charlottesville, Virginia
5Department of Statistics, University of Virginia, Charlottesville, Virginia
6Division of Cardiology, Department of Pediatrics, Texas Children’s Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
Published in final edited form as: Am J Perinatal. 2014 February; 31(2): 157–162. doi:10.1055/s-0033-1343769.
2024© МЕДГРЕЙД
8 800 505 98 65
E-mail: info@medgrade.pro
